Machen Gebühren gesünder?
Die Deutschen gehen zu oft zum Arzt, und im Gesundheitssystem fehlt Geld. Da liegt es nahe, beides gleichzeitig zu ändern: indem die Menschen jedes Mal einen kleinen Betrag bezahlen, wenn sie sich behandeln lassen. Wer zahlt, überlegt schließlich zweimal, ob er wirklich Hilfe braucht. Oder?
Diese Idee hat gerade zumindest viele Anhänger. Vergangene Woche forderte Kassenärztechef Andreas Gassen eine "Kontaktgebühr" von vier Euro pro Arztbesuch. Gerald Gaß, der oberste Lobbyist der deutschen Kliniken, schlug vor: Wer selbst in die Notaufnahme geht, soll dort erst einmal 40 Euro bezahlen. Außerdem solle die Zuzahlung für Klinikaufenthalte erhöht werden. Auch der stellvertretende Vorsitzende der Unions-Bundestagsfraktion Albert Stegemann will Patienten stärker an den Kosten für Arztbesuche und Medikamente beteiligen. In der Bild-Zeitung schimpfte er über deren "Vollkaskomentalität" bei medizinischen Leistungen.
Die Statistik für Deutschland scheint ihm recht zu geben. Kaum eine Nation geht so häufig zum Arzt, liegt so oft im Krankenhaus – und gibt so viel Geld dafür aus. Zu Jahresbeginn hat fast jede zweite Krankenkasse ihren Zusatzbeitrag erhöht, inzwischen fließen im Schnitt 17,5 Prozent des Bruttoeinkommens in die gesetzliche Krankenversicherung. Eine Expertenkommission soll im Frühjahr Vorschläge machen, um einen weiteren Anstieg zu verhindern. Auch dort wird über mehr Selbstbeteiligung diskutiert.
Doch wie wirken solche Gebühren tatsächlich, für wen und mit welchen Folgen? Diese Fragen sind erstaunlich gut untersucht. Folgt man den Ergebnissen, müsste man die aktuellen Vorschläge wohl überdenken.
Die einflussreichste Studie zu diesem Thema ist das "Rand Health Insurance Experiment", das in den 1970er- und 1980er-Jahren in den USA durchgeführt wurde. Die Forscherinnen und Forscher des Thinktanks Rand nutzten eine kontrollierte Zufallsstudie – also den wissenschaftlichen Goldstandard. Bei mehr als 7.700 Menschen untersuchten sie, wie sich unterschiedliche Formen der Kostenbeteiligung auswirkten. Gingen die Leute seltener zum Arzt, nahmen sie weniger Medikamente? Und wurden sie in der Folge gesünder oder kränker?
Das Rand-Experiment konnte einen direkten Zusammenhang nachweisen: Wer einen Teil der Kosten selbst tragen muss, nutzt das Gesundheitssystem deutlich seltener und verursacht geringere Ausgaben. Die Versuchsteilnehmer sparten allerdings nicht gezielt, sondern verzichteten auf medizinisch wirksame und weniger wirksame Leistungen in ähnlichem Maß. Für die meisten von ihnen hatte das keine messbaren gesundheitlichen Folgen. Doch bei Menschen mit niedrigem Einkommen und bei chronisch Kranken führte die Selbstbeteiligung zu schlechterer Gesundheit, etwa bei Sehvermögen, Zähnen oder Bluthochdruck. Ausgerechnet diejenigen, die ohnehin schon gefährdet sind, werden es durch eine Selbstbeteiligung also noch mehr.
Seitdem arbeiten sich Gesundheitsökonomen daran ab, Kostenbeteiligung so zu gestalten, dass notwendige Behandlungen nicht darunter leiden – bislang mit begrenztem Erfolg.
So untersuchten Wissenschaftler der Universitäten Harvard und Berkeley in einem 2021 veröffentlichten Fachartikel die gesundheitlichen Folgen von abrupt und stark erhöhten Zuzahlungen bei Medikamenten. Sie kamen zu einem verstörenden Ergebnis: Patienten mit hohem Risiko, etwa für einen Herzinfarkt, reduzieren ihren Verbrauch sogar mehr als Patienten mit niedrigem Risiko. Und zwar genau bei den Mitteln, die ihnen am meisten nützen würden, wie beispielsweise Cholesterinsenkern. Die Preispolitik erhöhte die Sterblichkeit in dieser Gruppe teils deutlich. Die Patienten scheinen sich der Risiken nicht bewusst zu sein, schreiben die Autoren und zitieren eine Umfrage unter 65-Jährigen. Ihr zufolge glaubt nur ein Drittel der Befragten, dass das Fehlen ihrer Medikamente für bis zu einen Monat schwerwiegende Folgen haben könnte.
